【監査】とは?

【監査】とは?

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ここで、「監査」というものについておさらいしておきたい。

 

 

まず「監査」とは、保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採る事を主眼とするものだ。

 

 

 

ところで個別指導には先生方も周知の通り、以下の4つの【結果】が用意されている。

 

 

(概ね妥当)

(経過観察)

(再指導)

(要監査)

 

 

 

個別指導における諸々の結果として、「概ね妥当」は事実上存在しないといっていいだろう代物だ。

 

 

従って、個別指導においては「経過観察」で上がりとなる訳や。つまり、「再指導」はハズレやな。

 

 

ただし、「再指導」に関しては諸般の事情により【上がり】とみなすことができる場合もあるから、まずは自身の現状を鑑みて指導結果の目標をはっきりさせとく事も、大切な準備の一つやな。

 

 

まあそれはさておき間違いない事は、少なくとも「要監査」は保険医にとって詰みとなる最悪なイベントや。

 

 

 

「監査」についての概要はこうだ。

 

 

まずその対象となる保険医療機関は、

 

・診療内容および診療報酬請求における不正または著しい不当が疑うに足りる理由があるとき。

 

→個別指導の中断からいきなり監査へ移行する事もあるで。もちろん改めて再指導される事の方が多いけど。

 

・・・中断からの再指導、これは被指導者の先生にとっては痛い。非常に痛い。なぜなら、再度休診して指導に臨む必要があるからだ。もちろんそこにかかるストレスも、生半可なモノではない。胃に穴が開く先生もおられるくらいだ。

 

がしかし、本当の地獄とはここから監査に移行する事だ。中断からの再指導でヒーハー言われる先生には、地獄の一歩手前で踏ん張ったと切り替えて再指導を乗り切って頂きたい。

 

 

 

・度重なる個別指導によっても診療内容又は診療報酬の請求に改善が見られないとき。

 

→再指導でもよっぽど、てケースや。普通は人目に触れる範囲だけでもお行儀よくするもんやろ。

 

 

 

・正当な理由がなく個別指導を拒否したとき。

 

→こんな勇者は、まあ見た事が無いけど。

 

 

 

 

次にその目的だが、上記の内容が疑わる場合、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることが主に挙げられる。

 

 

根拠法としては、健康保険法78条等(船員保険法第59条、国民健康保険法45条の2、高齢者の医療の確保に関する法律第72条にも同様の記載あり)がこれに該当する。

 

 

以上を踏まえて、監査は地方厚生(支)局および都道府県または厚生省並びに地方厚生(支)局及び都道府県により共同で行われるものである。

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