普通抜歯、難抜歯に関わらず抜歯におけるカルテ記載で忘れがちなのは、その後の症状の経過についてや。
これは外科処置全般に言える事でもあるが、抜歯後の症状の経過を必ず記載していなければならない、という事だ。
ＳＰでの来院時に痛みがあれば、自発痛（＋）でも何でもエエからその状態を記載しといてな。痛みがなく創部も順調に治癒していれば、経過良好なり何なり記載しとけばエエ。問題なくても、その状態は必ず記載しとかなアカン。
そして注意が必要なのは、外科処置にて縫合を行った場合、抜糸まできっちり記載しとかなアカン所や。これが無いために、「ホンマに外科処置をしたんか？」とまで疑われる事はザラやさかい。
そしてこれは、あるあるネタやけど。抜歯した後に調子が良ければ、ＳＰに来院しない事も多いはずだ。つまり、抜歯した日が最終来院日となった場合。
これも、技官によっては「消毒にも来てないやんけ、どうやって治癒を確認したんや？」「ホンマに外科したんか？」「経過を追っていない外科は認められない。」とか言われる事があるから難儀なとこやな。
縫合していて、その後に来院していなければなおさらや。ホンマに「難抜歯やったんか？」て、処置してない扱いされるのがオチなだけに、注意しといてな。
そして厳密には、投薬したのであれば、投薬する必要性がある症状を記載する必要がある。
投薬後の症状も記載しておいた方が無難やろな。
小舅みたいな事ばっかり言って、ホンマ堪忍やで。
さらに、外科処置をしているにも関わらず投薬していない場合でも、十二分なカルテ記載をしているにも関わらず「ホンマにやったんか？おぉ？」となる事があるから、一応注意しといてな。
家に薬を常備していたり、服薬によりアレルギーが出たり腹痛などの症状が出たりする関係で、患者本人から拒否される事も少なくないはずだ。しかし、揚げ足を取ってクンロクをかまされる事もあるから、投薬していないのであればその理由を書いておいた方が無難やで。
⑮補綴時診断（補診）を行い、補綴時診断料を算定した場合、部位、欠損部の状態、補綴物の状態、設計などの要点を記載する必要がある。
それが記載されていなければ、行っていないとみなされるで。その算定については、治療を開始した日に患者に対して治療などに関する説明を行った時点になる。
指導準備の際には、補診の確認が面倒になる事も多い。ブリッジやデンチャーが多い医院は、日頃から意識だけはしといてな。
⑯充填物や修復物に関しては、その種類、窩洞形態を記載する。要するに、インレーセット時や充填時には必ず、【面の部位】の記載を忘れないようにするという事だ。
指導時のツッコミ所としては、パノラマと照らし合わせて「ここの面のどこにカリエスがあるんや？」てとこか。
要するにパノラマでカリエスらしき陰影が確認できなければ、「ホンマはカリエス無かったやろ」、て不正請求を疑いにかかってくる事もある、て事やな。
まあ正直、それはどうにかなる。実際、パノラマに写らないカリエスだってあるからだ。
行った事は行った、てハッキリ言い切る事も個別指導では重要なリアクションやで。
ただ厄介なのは、セット後のパノラマにて、実際の請求とは部位が異なる事が判明した場合や。
要するに、歯番の間違いはもちろん、単純窩洞を複雑窩洞で算定してしまっている場合等や。
これは明確な証拠として突かれるポイントにもなりかねないので、くれぐれも注意しといてな。
⑰局部義歯の鉤の部位記載は忘れたらアカンで。
もちろん、コバルトをセットしておいて、パラで請求する事だけは間違っても無いようにしといてな。
あと、印象の種類の記載も忘れたらアカンで。
例として、連合imp（寒天＋アルジネート）みたいな。ほとんどのレセコンでは、入力したら勝手に出てくるワードやし心配ないけど、一応な。
