【監査】とは?

【監査】とは?~⑦~

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聴聞

 

 

地方厚生(支)局長は監査の結果、当該保険医療機関または保険医等が取消処分に該当すると認められる場合には、監査後、取消処分予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞を行わなければならない。

 

 

なお、その際必要に応じ都道府県国民健康保険課、後期高齢者医療主管課等の職員も関係行政庁の職員として聴聞に参加することができる。

 

 

 

*ちなみに聴聞とは、行政機関が行為、決定をする場合に、相手方その他の関係人に意見を述べる機会を与えることである。

 

 

そして行政手続法では、「国民の権利利益の保護に資する」ため、相手方に対する打撃の大きな不利益処分について聴聞を義務づけ、それ以外のものについては、弁明の機会を付与するものとしている(13条)。

 

 

 

【行政上の措置の通知】

 

 

地方厚生(支)局長は、行政上の措置を行った時は、当該保険医療機関等又は保険医等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実等について文書により通知を行う。

 

 

 

【経済上の措置】

 

 

(1)地方厚生(支)局及び都道府県は、監査の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、該当する保険者に対し、医療機関の名称、返還金額等必要な事項を通知し、当該保険者から支払基金等に連絡させ、当該医療機関等に支払うべき診療報酬からこれを控除させるよう措置する。

 

 

この取扱いにより難いときは、支払基金等から当該保険者に連絡させ、返還金相当額を当該医療機関等から直接、当該保険者に返還させるよう措置する。

 

 

 

(2)地方厚生(支)局及び都道府県は、返還の対象となった診療報酬に係る被保険者等が支払った一部負担金等に過払いが生じている場合には、監査対象となった医療機関等に対して、当該一部負担金等に過払いが生じている場合には、監査対象となった医療機関等に対して、当該一部負担金等を当該被保険者等に返還するよう指導する。

 

 

また、該当する保険者に対しては、当該被保険者あてにその旨通知するよう指導する。

 

 

 

(3)監査の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則5年間とする。

 

 

・・・5年やて?

 

 

 

この場合、「不当」と確認された項目の返還はその実額を、「不正」と確認された項目は実額の14倍で計算した金額を、返還しなければならない。

 

 

・・・14倍やて?

 

 

保険医取消されて莫大な返還金取られて、踏んだり蹴ったりとはこの事や。

 

 

いや、そんな生やさしい言葉では整理が付かん。こうなったら、どないしようもないで。

 

 

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