【診療録＝カルテ】
療養担当規則に則ったカルテとは？
カルテ記載に関しては、当然の如く日常臨床で必ず行われるものだ。「飯のタネ」と言ってもいいだろう。
しかし、実際に個別指導を担当する立場だった頃は、【カルテ】の基本すら把握していない先生方の多さに驚きを隠せなかった経験がある。
従って現在では、指導のお手伝いや保険算定を指南する場において、可能な限りこの【カルテ記載】についてもご指導させて頂く事がある。
では、改めて【カルテ】についてみていきたいと思う。
まずカルテに関しては、療養担当規則２２条と歯科医師法第２３条で「記載」と「保存」が義務づけられている。
カルテの保存期間は、先生方は周知の通り治療完結の日から「５年間」だ。
ちなみに、レントゲンや技工指示書の控えなど「療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録」の保存期間はその完結の日から「３年間」である。
ただし、技工所での技工指示書の保存期間は「２年間」だ。
今さら言うまでもない事だが、特に新人歯科医師の先生方には肝に銘じておいてもらいたい。
これを軽視して、後から痛い目を見たケースをゴマンとみてきたからだ。
堅苦しい言い方でみると、以下の通りや。
「保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から３年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあってはその完結の日から５年間とする」
～保険医療機関及び保険医療養担当規則第９条
誰もが目にする項目やけど、改めて覚えといてな。
また、カルテは医療行為などの記録であると同時に診療報酬の点数算定の根拠を兼ね備えたものである。テキト―に記載するもんじゃないで。
さらに、最近増えてきている医療訴訟の際の証拠書類となるものでもある。
特に自費絡みではこのようなトラブルが少なくないからか、保存期間なんか関係なくずっと保存しとる先生も最近では多く見かけるな。
ちなみに自費と保険のカルテは別々に整備する必要がある。
以下の通りだ。
【保険医療機関は、第２２条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない】
～保険医療機関及び保険医療養担当規則第８条
釈迦に説法やな。ホンマ堪忍やで。
とは言うものの特に新規指導における現況届では、【保険診療と自費診療のカルテはまとめて記載していますか？】というふうに誘導尋問的なイケズな項目があったりする。
これに引っかかる先生もいてはるんや。
他にもあるんやけど、それはまた別の機会で。
どちらにしろ、自分の身は自分で守らなアカン。
毎日のルーティーンはついついテキト―になってしまうのが常やけど、脇締めるとこは締めとかんと、結局は自分の首を絞める事になるだけやで。
要するに適正なカルテこそが、歯科医師にとって強力な味方になってくれる、て事や。
次回から、詳しくみていこう。
