まず最初に言っておきたいのが、あらゆる意味で不正請求について「理解」しておかなければ、
個別指導においては即アウトになりかねないという事だ。
では今回のコラムでは、二重請求に特化してみていきたい。
まずは外科処置の絡んだ二重請求について、だ。
前コラムでの例もあるが、これは「理解」していなければ、全く問題ないと思われるような請求が多い。
FOP後、エムドゲインゲルを填入したケース。
前述した通り保険診療としてFOPを算定し、その上でエムドゲイン分を自費で徴収する。
よく勘違いしている先生がいるが、これは完全な二重請求だ。
つまりエムドゲインは、FOPを含んだ処置となるのだ。
もっと言えば、プラス再診のみの算定でも理屈では二重請求となる。この辺りが曖昧な先生は、ぜひとも整理して
頂きたい。自費治療を多くされる先生方は、特に。
非常に失礼な物言いだが、自費治療を好み、また高い技術を持つ先生はその多くが保険診療を軽視されている
ように思われる。
診療後や休日にあれだけ自費メインの勉強会やセミナーに行っているが、保険のルールに関してはほとんど勉強という勉強をしていないのではないだろうか。
実際の臨床でもそうだが、私は保険診療の基礎・土台があってこそ高度な自費治療が成立すると思っている。
従って、まずは改めて保険のルールや算定をしっかり理解して欲しい。
余計なお世話かもしれないが有事に備えるためだけではなく、医院経営にも間違いなくプラスになると
確信しているからこそ、今一度学んで欲しいと本気で思っている。
それでは、その他の例を挙げてみよう。
とにかく、最近では外科処置に関わる二重請求が多い。
まずはインプラント埋入について。FOPを含む歯肉に対する外科処置を保険算定し、インプラント埋入では
自費にて徴収する。
FGG(遊離歯肉移植術)やCTG(結合組織移植術)、歯根端切除術や歯牙移植などでもそうだ。
材料や技術料を別に自費徴収するのではない。外科処置を含めての自費治療なのだ。
インプラントのためのCT撮影だってそうだ。
知ってか知らずかこの手の算定が非常に多い。
補綴に関しても形成印象からセットまでは自費治療となる。
にも拘わらず、自費徴収した上で形成印象から補綴物セットまで保険算定する。
今昔問わず二重請求では、あるあるOFあるあるだろう。
ただ当たり前のようにこんな事をしていれば、保険医停止は免れないだろうが。
いや、保険医取り消しが妥当か。
さらなる事例に関しては、ドクター重田のコラム等に任せる事とする。
そして混合診療と二重請求の違いを分っていない事によるのも理由の一つだろう。
これは、歯科にのみ認められている診療だ（例外は除く）。
保険診療の過程の中で自費診療が可能である、というシロモノだ。
対して医科では保険診療の過程で自費診療を選択した場合、それまでの保険診療が１０割負担となる。つまり、残金の支払いが生じるのだ。
その違いを知らない先生が意外と少なくない。
混合診療と勘違いしていたとしても、ルールを逸脱すれば簡単に二重請求になるので
ぜひとも注意してもらいたい。
そして二重請求が発覚する理由の一つに、情報提供（通報）がある。
保険者から二重請求を疑われるレセプトに関しての情報が提供される場合。
そして患者本人からの通報だ。これは先生方が思っている以上に多い。
結局最後は金目、高額の金額を支払っていればアンテナは高く、感度は良好になるのだろう。
今一度、二重請求について理解し日常臨床から注意して欲しい。
合わせて保険の勉強をして頂いて、効率的な算定を行う事によって経営的にプラスに、
そして有事の際に繋げて頂ける事を、心より願っている。
