既存のコンピュータチェックルールの全ての整理が完了となった件
支払基金では、「各支部で設定しているコンピュータチェックルール」の見直しについて、支払基金業務効率化・高度化計画（平成 29年 7月 4日公表）および審査事務集約化計画工程表（令和 2年 3月 31日公表）に沿って取り組まれてきました。
その取り組みは着実に実行され、平成 29年 10月に約 14万事例あった既存のコンピュータチェックルールは全ての整理を完了されました。
約 14万事例のコンピュータチェックルールは、支部点検条件の取扱い基準に基づき、整理が進められてきました。
支部においては、約 12万の事例について、医療機関への文書連絡等の改善要請の取り組みや本部のコンピュータチェック事例との重複などを見直し整理が進められてきました。
本部においては、約 2万事例の検証を実施した結果、約 6千事例を取り込むこととされ、同様のコンピュータチェックルールは類型化、約 600事例のコンピューチェックルールを登録し、全国で実施されました。
支払基金業務効率化・高度化計画（抜粋）（平成29年7月4日公表）において、各支部で設定しているコンピュータチェックルールの見直しでは、
〇 支払基金の各支部で設定しているコンピュータチェックルールについては、国民皆保険の原点を改めて踏まえ、本部でその内容を精査の上、合理性が認められないコンピュータチェックルールは廃止する。
〇 具体的には、各支部における設定事例を分析・類型化するなどし、見える化を行った上で、本部において今後の取扱いに係る基準を策定し、順次、見直しを進める。【2017年度（平成29年度）に基準を策定】
〇 各支部で設定されているコンピュータチェックルールについて、上記の取扱い基準に基づき、本部チェックヘの移行、廃止、または、存置とするかを決定し、支部内の全医療機関等に共通設定されている条件（全医設定ルール）は、本部チェックに集約する。
審査事務集約化計画工程表（抜粋）（令和２年３月31日公表）にての既存のコンピュータチェックルールの見直しにおいて、
〇 既存の支部独自のコンピュータチェックルールについては、審査支払新システム稼働までに、原則としてすぺて本部に集約又は廃止する。
各支部で設定しているコンピュータチェックルールの見直しについての、整理内容です。
■ 平成 30年 4月、審査における支部間の不合理な差異を解消することを目的として、設定してから一定期間が経過した「各支部で設定したコンピュータチェックルール」については、「本部のコンピュータチェックルールに取り込む」または「廃止」とする取扱い基準を策定されました。
■ この取扱い基準に基づき支部では、コンピュータチェックルールの妥当性・有効性を検証のうえ、継続の可否を決定し、本部では、全国に実施した場合の影響調査を実施しながら、整理を進められてきました。
■ 整理を開始した当時（平成 29年 10月）、約 14万事例あった各支部で設定したコンピュータチェックルールは、段階的に整理を進め、令和 3年 8月末にすべての整理が完了されました。
支部点検条件の取扱い基準を示します。
１ 基本的な考え方としまして、
⑴ すべての支部点検条件は、審査結果の説明責任が果たせるよう、算定要件や医学的根拠を含む設定理由を明確化すること。
⑵ すべての支部点検条件は、次の契機により設定されたものに限ること。
ア 再審査結果に対応した事例
イ 審査委員会から確認を依頼された事例
ウ 職員が効率的・効果的な審査事務を行うため、全医療機関設定の候補として設定する事例
２ 全医療機関設定の取扱いとしまして、
⑴ すべての医療機関に適用できる登録事例は、全医療機関設定とすること。
⑵ 全国統一的な審査が実施できる事例として、最終的には本部コンピュータチェックに集約されるものであること。
したがって、このことに留意し点検条件登録事例検討委員会において、その妥当性・有効性を検証し適切な登録・整理を行うこと。
なお、本部検証において、妥当性・有効性に疑義が生じた登録事例については、支部あて連絡され、再検証の上、設定の廃止や条件の見直しを行い、その結果を本部に報告すること。
３ 医療機関別設定の取扱いについて、
⑴ 特定の医療機関に限定することによって、全医療機関設定より効率的・効果的にチェックできる登録事例は、医療機関別設定とすること。
⑵ 特定の医療機関に限定される事例は、文書連絡等により当該医療機関に対して改善要請を行うことを前提として、初回設定から6か月の時限的な設定とすること。
ただし、改善されない場合は、設定期間を延長し改善要請を継続する。
⑶ 職員が効率的・効果的な審査事務を行うため、全医療機関設定の候補として設定する事例は、一時的に医療機関別設定での登録を可とするが、点検条件登録事例検討委員会において、6か月以内に全医療機関設定への移行又は廃止を決定する。
⑷ 登録事例単位に全医療機関設定の不可理由を明確にすること。
⑸ 毎月、本部において、定められた期間を超えて存置していないか管理すること。
主な取組内容としまして、
平成30年 4月 取扱い基準の策定→「支部点検条件の取扱い基準」を策定
平成30年 6月 整理方法の周知→本部から支部への周知
平成30年10月 本部コンピュータチェックの取り込み（廃止）を開始→査定率の高いコンピュータチェックルールから本部のコンピュータチェックルールへ集約を開始
令和 3年 9月 各支部で設定しているコンピュータチェックルールの整理完了
以上が最新の支払基金の取り組みになります。
